Laporan pendahuluan Nyeri

ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI

Di Ruang Dahlia RSUD Goetheng Tarunadibrata Purbalingga

 Oleh: ANGGRIYANA TRI WIDIANTI

KEMENTRIAN pendidikan DAN KEBUDAYAAN

Fakultas KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

Jurusan   keperawatan

pendidikan profesi ners

2012

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Pengalaman nyeri seseorang berseda-beda. Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Menurut Engel (1970) dalam Potter and Perry (2006) menyatakan nyeri sebagai suatu dasar sensasi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan tubuh dimanifestasikan  sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman atau fantasi luka. Nyeri adalah apa yang dikatakan oleh orang yang mengalami nyeri dan bila yang mengalaminya mengatakan bahwa rasa itu ada. Definisi ini tidak berarti bahwa anak harus mengatakan bila sakit. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku. Nyeri yang bersifat subjektif membuat perawat harus mampu dalam memberikan auhan keperawatan secara holistic dan menanganinya .

Tujuan umum :                                      

Untuk mengetahui asuhan keperawatan nyeri di ruang Dahlia RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.

Tujuan khusus :             

1.         Mengetahui dan memahami pasien dengan gangguan nyeri.

2.         Mampu memberikan intervensi kepada pasien dengan gangguan nyeri.

3.         Mampu mengimplementasikan intervensi keperawatan kepada pasien dengan gangguan nyeri.

TINJAUAN TEORI

A.    PENGERTIAN

Nyeri merupakan suatu kondisiyang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan bersifat individual.       Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi untuk melindungi diri. Ketika suatu jaringan mengalami cedera, ataukerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan –bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeriseperti serotonin, histamin, ion kalium,bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yangakan mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk). Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanikseperti pembengkakan jaringan yang menekanpada reseptor nyeri. (Taylor C. dkk) (Potter&Perry, 2006).

Nyeri akut dalam NANDA (2011) merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa , awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan  akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan. Nyeri kronis merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa , awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan  akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 6 bulan (NANDA, 2011).

B.     ETIOLOGI

1.      Agen cedera, misal biologis (penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh), zat kimia (penyebab nyeri karena bahan / zat kimia), fisik (penyebab nyeri karena trauma fisik) , psikologi (penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik, neurosis traumatik, skizofreniad).  

2.      Ketunadayaan fisik kronis.

3.      Ketunadayaan psikososial kronis (NANDA, 2011).

C.    FAKTOR PREDISPOSISI

Beberapa faktor penyerta nyeri seseorang yaitu faktor fisiologis dan faktor psikososial. Faktor fisiologis tersebut berupa rangsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melaluitulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla, pons, dan mesenchepalon. Selanjutnya rangsang nyeri tersebut dibawake serebrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya, jenisnya dan intensitasnya.

Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individuterhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai berkaitan dengan nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan budaya.

D.    PATOFISIOLOGI

Terdapat 2 tahap konudksi impuls noriseptif yaitu mellaui system noriseptif reseptor di perifer, lewat serabut afere, masuk medulla spinalis kemudian ke batang otak oleh mesenfalon. Kedua, melalui tingkat pusat impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya sensasi nyeri dapat dikenalkarakteristiknya. Impuls-impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2 jenis serabut bermielin A delta dan C dari saraf aferen ke spinal dan sel raat dan sel horn. Impuls nyeri menyebrangi sumsum belakang pada interneuron-interneuronbersambung dengan jalur spinalis asenden. Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor yang letak belahan vencral dari sumsum belakang yang paling utama. Impuls-impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon automik dan limbuk pada otak. Kemudian afektif digerakan (Potter&Perry, 2006).

                         

E.     TANDA DAN GEJALA

Beberapa tanda dan gejala pada nyeri akut  menurut NANDA (2011) yaitu perubahan selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernafasan, laporan isyarat, diaforesis, perilaku distraksi, mengekspresikan perilaku, masker wajah (mata kurang bercahaya, kacau, gerakan mata berpencar, satu fokus), perilaku berjaga-jaga/ melindungi area nyeri, fokus menyempit, indikasi nyeri yang dapat diamati, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, sikap tubuh melindungi, dilatasi pupil, fokus pada diri sendiri, gangguan tidur, melaporkan nyeri secara verbal.

Tanda dan gejala pada nyeri kronis  menurut NANDA (2011) adalah gangguan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya , anoreksia, atrofi kelompok otot yang terserang, perubahan pola tidur, isyarat laporan, depresi, letih, takut cedera berulang, perilaku melindungi/menjaga area nyeri, iritabiltas, perilaku protektif yang dapat diamati, penurunan interaksi dengan orang lain, gelisah, berfokus pada diri sendiri, respon yang diperantarai saraf simpatis, keluhan nyeri.

F.     PENATALAKSANAAN

Penatalksanaan nyeri dilakukan dengan 2 cara yaitu terapi farmakologik dan nonfarmakologik. Terapi farmakologik, menggunakan analgesik. terapi non farmakologik dilakukan dengan nafas dalam, guided imaginary, distraksi.

G.    PENGKAJIAN

Hal-hal yang dapat dikaji pada nyeri, yaitu:

1.      Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan

Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan dengan nyeri, adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan dengan nyeri.

2.      Pola metabolik-nutrisi

Kebiasaan diit buruk (rendah serta, tinggi lemak, bahan pengawt), anoreksia, mual, muntah, intoleransi makanan atau minuman, perubahan berta badan, berat badan turun, frekuensi makan dan minum, adanya sesuatu yang dapat mempengaruhi makan dan minum (agama, budaya, ekonomi) dari rasa ketidaknyamanan nyeri tersebut.

3.      Pola eliminasi

Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi), perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi) dari nyeri.

4.      Aktivitas-latihan

Adanya nyeri meyebabkan kelemahan atau keletihan.

5.      Pola istirahat-tidur

Nyeri menyebabkan perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur.

6.      Pola persepsi-kognitif

Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan pasien. Pasien dapat merasakan nyeri.

7.      Pola konsep diri-persepsi diri

Nyeri mempengaruhi keadaan social seseorang (pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap nyeri yang dialaminya.

8.      Pola hubungan dan peran

9.      Pola reproduksi-seksual

Perilaku seksual setelah terjadi gangguan nyeri dikaji

10.  Pola toleransi koping-stress

Adanya nyeri menyebabkan stress.

11.  Keyakinan dan nilai

Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi nyeri, adanya pantangan atau larangan dalam penanganan nyeri menurut dirinya.

Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan fisik: awareness

2.      Berat badan turun.

3.      Kepala: pusing.

4.      Sistem saraf: rasa terbakar, reflek menurun, nyeri

5.      Kardiovaskuler: takikardi, takipneu , heartrate meningkat, tekanan darah naik. (Potter&Perry, 2006)

Pengkajian PQRTS nyeri meliputi:

1.      Lokasi

Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi : tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial dan posisi atau lokasi nyeri Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien,sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakansecara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi : nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya. Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik. Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapatdilokalisir. Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauhdari area rangsang nyeri.

2.      Intensitas Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dariintensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dariklien.

3.      Waktu dan Lama (Time & Duration)Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul.d.

4.      KualitasDeskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui

H.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
Nyeri berhubungan dengan agen cedera (fisik, biologi, kimia)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : Indicator terget 1.      Melaporkan nyeri berkurang 2.      Ekspresi wajah 3.      Perubahan tekanan darah 4 4 4 1: keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: tak ada keluhan	a.     Kaji nyeri dengan melihat PQRST. P : tanyakan apa yang memperburuk nyeri atau ketidaknyamanan? Q : tanyakan bagaimana jenis nyerinya? R: apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain? Dan dimana nyeri yang dirasakan? S: berapa skala nyerinya? T: berapa lama nyeri berlangsung dan apakah hilang timbul atau terus menerus? b.     Jelaskan faktor penyebab nyeri c.    Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman dan penerimaan respon nyeri pasien. d.   Monitor TTV e.    Berikan terapi dan mengajarkan klien relaksasi nafas dalam	a.    Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan, perubahan dalam karakteristik nyeri b.    Supaya klien dapat memahami nyerinya dan mengurangi kecemasan c.    Dengan menggunakan komunikasi terapetik akan lebih mudah menggali pengalaman klien terhadap respon nyeri d.   Ketika seseorang mengalami nyeri maka TTV akan meningkat e.    Menurunkan nyeri dan kecemasan

Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
Gangguan pola tidur berhubungan dengan psikologis, lingkungan, fisiologis	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan tidur tercapai dengan kriteria hasil : Indicator terget 1.      Waktu tidur 2.      Pola tidur 3.      Perasaan segar setelah tidur 4.      TTV normal 4 4 4 4 1: keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: tak ada keluhan	a.       Identifikasi faktor penyebab nyeri b.      Tentukan efek samping obat pada pola tidur pasien. c.       Ciptakan lingkungan yang nyaman d.      Anjurkan pasien untuk tidur siang e.         Pantau pola tidur pasien dan catat adanya kelainan tidur pasien	a.       Dapat mengeliminasi atau meminimalisisr penyebab nyeri b.      Obat memiliki efek samping terhadap tidur seseorang c.       Kualitas tidur menjadi baik dengan adanya lingkungan yang mendukung d.      Tidur siang membantu dalam pola tidur pasien yang baik e.       Catat adanya apneu, ketidaknyamanan, nyeri.

Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis, faktor ekonomi, ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien, ketidakmampuan untuk mencerna makanan, ketidakmampuan menelan makanan, psikologis.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi menjadi seimbang, dengan kriteria hasil Indicator terget 1.      Masukan peroral 2.      Porsi habis 3.      Tonus otot meningkat 4.      Berat badan tidak menurun 4 4 4 4 1: keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: tak ada keluhan	1.   Kaji pola makan, kebiasaan makan dan makanan yang disukai 2.   Berikan makanan sesuai diet dan berikan selagi hangat 3.   Anjurkan klien makan sedikit tapi sering 4.   Anjurkan klien untuk meningkatkan nutrisi yang adekuat 5.   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet sesuai indikasi	1.   Meningkatkan nafsu makan klien dan menghindari makanan yang alergi 2.   Meningkatkan kenyamanan saat makan 3.   Meminimalkan anoreksia, dan mengurangi iritasi gaster 4.   Glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan energi, sedangkan lemak sulit untuk diserap/dimetabolisme sehingga akan membebani hepar. 5.   Meningkatkan proses penyembhan

Agen ceredera

Pathway

 

 

DAFTAR PUSTAKA

McCloskey, J. & Gloria M. B. (2000). Nursing Outcome Classificatian (NOC). Second Ed. New York : Mosby.

McCloskey, J. & Gloria M. B.. (2005). Nursing Intervention Classificatian (NIC). Second Ed. New York : Mosby.

NANDA. (2011). Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.

Potter, P. A. & Perry, A. G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol.2. Jakarta : EGC.